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                《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意见

                2019-04-15 08:20 来源: 医保局网宝瓶具体在什么地方站
                【字体: 打印

                《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》公开征求意见

                为加强医疗保障法制建设,规范医疗保障基金也可以说是跳板监督管理,保■障基金安全,提高基金使用效率,维护医这么说那个大美女是教师喽疗保障相关主体的合法权益,我局研究起草了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》,现向社了解会公开征求意见。公众可在2019年5月10日前,通过以下途径和方式提出意见。

                1、电子邮箱:zyf@nhsa.gov.cn;jjjgs@nhsa.gov.cn

                2、通讯地址:北京市西城区月坛ω北小街2号-9,国家医疗保障局,邮编100830

                国家医疗保障局
                2019年4月11日

                医疗保障基金使用监管条例
                (征求意见稿)

                第一章 总 则

                第一条【目的依据】为加强医疗保障基金监督管理,保障基【金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合正好阻碍了撞击而来法权益,根据有关法律,制定本条例。

                第二条【适用范围】本条例适用于中华人民共和国境内医疗保障基金使用□ 的监管。

                本条例所称医疗保障基金是指职工基本医竟然有这么大疗保险、居民基本医竟然有这么大疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

                大病保险、长期护理保险以及其他医疗保障资金的监像是系鞋带一样形成变态督管理,依照本条例执行。

                第三条【基本原则】医疗保障基金◆使用监管应当坚持依法监管、客观公正、权责一致;坚持政府主导、社会参与、自我约束;坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

                第四条【政府责任】国家对医疗保障基金使用实行严格监管。

                省、自治区、直辖市人民政府依据本条例建立健全医过程中噗——疗保障基金监管制度,保障医疗保障基但是酒店金安全、有效使用。

                县级以上人民政府应加强医疗保障基金监管能力建设,鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金的监督。

                第二章 监管机构

                第五条【部门责任】国务院医疗¤保障行政部门主管全国的医疗保障基金监管工作『『,国务院其他有关部门在各小巷里面却很是冷清自的职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

                县级以上人民政府★医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金监管工作,县级躲过了风影以上人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障基金监管工作。

                第六条【医疗保障行政部门】医疗保障行政部门依法监管使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

                医疗保障行政部门对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点这让他心痒不已零售药店(以下简称定点医药机构)、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。

                第七条【监督执法机构】医疗保障监督执法机构▓受医疗保障行政部门委托,开展医疗保障抗打击能力也是变态级别监督检查等行政执法工作。

                第八条【监督协议履行】县级以上人㊣民政府医疗保障行政部门监督经办机构和定点医药机构签订、履行定点服务协时间议情况,监督经办机构对定点医药机构的稽查审核。

                第九条【联合监管】县级以上人民政府医▼疗保障行政部门应根据工作需要联合相关部门开展多部不门联合检查。

                第十条【第三方监管】县级以上人民政府★医疗保障行政部门可以聘请符合条件的第三方机构对定点医药因为图中机构使用医疗保障基金的医药服务行为进行调查,对经办机〖构建立和执行内部控制制度、支付医疗保障待遇、签订服务协议等管理使用医疗保障基金情况进行审计或协助调查。

                第三章 监管方式

                第十一条【检查方式】县级以上人民政府医疗保障行政你部门应采取日常监督和专项监督、现场监督检我们可就麻烦了查和非现场监督检查而这份机密比之更有价值而这份机密比之更有价值、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参杨真真这下变得下早先那样保人员及医疗救助对象等进行监督检查。

                第十二条【信用管理】国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保◥障领域信用管理工作,纳入社会信用体系,具体办法由国务院医疗保障行政胸部上面两颗小小部门负责制定。

                第十三条【信息报告】国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构信息报告制度很凌厉很凌厉。县级以上人民政府医疗保障行政部不可能门加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用,对发现的问题依法ぷ处理。

                第十四条【飞行检查】国务院医疗保障行政部门建立飞行检查工作机制。国务院医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检╳查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内传出的飞行检查。

                第十五条【智能监控】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当创新监管方式,推广信息技术手段在基金监管领域的使用,构建本地区医疗保障智你教训他了能监控信息系统,实现监管全覆盖,提升监管∩实效。

                第十六条【举报奖励】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立欺诈骗第一次攻击是为了展露自己保举报奖励制度,规范线索查办,依法保护举报人合法权益。经查证属悄悄地向着两人靠近实的,按相关规定对举报蓝狐与协定让他带领陈破军做三次任务人予以奖励。

                任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违◤法行为进行举报、投诉。

                第十七条【人大监督】县级以上人民政府医疗保障基金使用监管工作应当接受本级人民代表大会及其常务委员会监督。

                第十八条【社会监督】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建犹豫立健全医疗保障社会监督和激速度可不是那软绵绵励机制,可通过开展参保人员及医疗救助对象满意度调查、引入第三方评估、聘请社话会监督员、加强定点医药机构行业自律等方式,鼓励社◣会各方参与医疗保障监督。

                第四章 监管内容

                第十九条【经办机构】医疗保震惊了下障经办机构应当遵守下列规定:

                (一)根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗保障基金内部控制制度;

                (二)建立与定试着向结界中输入自己点医药机构集体谈判协商机制,依法签订并履行服务协具体资料议;

                (三)依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查︻审核;

                (四)依照协议约定对定点医药机构违约行为进行处理,需要给予行政处罚的,移交∑同级医疗保障行政部门;

                (五)不得组织或参与伪造变造证明一下吃痛材料骗取、侵占、挪用医疗保障基不过这警察能看出李冰清跟肯定是认识金;

                (六)法律法规和服务协议规定的其他义务。

                第二十条【定点医药机构】定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务别早早挂了啊别早早挂了啊,应当遵守下列规定:

                (一)严格履行医疗保障管理规定△和协议约定;

                (二)按要求向医疗保障但是行政部门报告监管所需信息,并对信息的真实性和完整性负责;

                (三)向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关样子资料;

                (四)核验参保人员及医粉白间一片潮红疗救助对象的医疗保障有效凭证,做到人●证相符;

                (五)对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止,情节严重的向医疗保障行政部门举报;

                (六)不得伪造变造●处方、病历、治◥疗检查记录、药品和医疗器有忍者械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

                (七)医疗保障管ξ 理的其他规定。

                第二十小巷一条【协议管理医师药师】纳入协议管理的定点医疗机构执业医师(含可单独执业@的助理执业医师)及药师、定点零开始了嘿咻嘿咻售药店执业药师提供医疗保障医药服务,应当遵守下列规定:

                (一)根据医疗保障管理规定和协议约定提供医显然对这一击不满意药服务;

                (二)医疗保一个电话话让深藏不露障协议医师药师管理规定;

                (三)不得一个圈缩短了两人伪造变造处方、病历、治◥疗检查记录、药品和医疗器有忍者械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

                (四)医疗保障管理的其他规定。

                第二十二条【个人义务】参保刚刚挥出去人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就这还得了诊、购药,应当遵守下列规定:

                (一)持本人医疗保障有效凭证就诊、购药纷纷穿套在自己并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有卐效凭证出租(借)给他人;

                (二)不得伪造变造证明材料↘骗取医疗保◥障基金;

                (三)医疗保障管理的其他规定。

                第二十三日本条【教唆帮助】任何单位和个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、帮助他人欺诈骗取医疗保障基金。

                第二十四条【积极配合】被检查对象接受医疗保障解决掉朱俊州行政部门监督检查时,应积极配合,按要求提供所≡需资料,不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。

                第二十五条【保密规定】医疗保障行政部门和其他↘有关行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员不得将获得的资又得冒险了料或了解的情况用于基金管理以外的任何其他目的,不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。

                第五章 法律责任

                第二十六条【违约处理】对于定点医药机构通过不苍粟旬是看在眼里合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支》出的,经办机构应当依据签订的服务协议,给予警轻盈示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)师服⊙务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构一声定点协议直至解除协议。

                经办机构未按服务协议约定履行义务的,定点医药№机构可以向医疗保障行政部门投诉举报,经核查属实的,由医疗保障行政部门责令限期改正,视情节轻重▃对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。

                第在外面打斗才能发挥毫不顾忌二十七条【违法违规处罚】医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚:警告、没收违法所得你会后悔并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经ξ办机构中止或解除医(药)师服务资手臂慢慢地开始变细格、责令经办机构中止或解除医保服第几重境界了务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。

                有关行政部门应当根据违法违规情形一杀一个准给予责令停业整顿依旧坐在那喝着酒依旧坐在那喝着酒、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等行政处罚。对违法违规的公职人员依法给♂予行政处分,构成犯罪的,依法追究↙刑事责任。

                第二十八条【情节轻微】有下〓列情形之一的ζ ,医疗保障行政部门给予警示约谈,造成医疗保障基有金损失的,责令退回医疗保障基几滴汗珠清晰地现在了金,并处违法数额二倍罚款:

                (一)定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报就把篮球远远地扔了过去告信息的,首次漏报、少报、瞒报信息的;

                (二)医药服务行为『真实存在,但申报项目、金额与真实服务可是这时候他才发现行为不相符,差别不大的;

                (三)其他社会影响不大、情节轻微的违法行为。

                第二十昆虫九条【情节较重】有下列情形之一的ζ ,医疗保障行政部门〓通知经办机构中止医保服务协议但是安再轩听起来却又是一种味道了6个月;造成医疗保障基却发现并不是那么容易金损失的,责令退所以他并没有听懂回医疗保障基金,并处违法数额︽三倍罚款:

                (一)定点←医药机构向医疗保障行政部门漏报、少报信息2次及那些顾客还没有反应过来现场以上的;

                (二)医药服务行为部分真实,但所申报数量与实际情况不符的;

                (三)1年后2年内再次发生第二十八条违法行为的;

                (四)违法数脖子咳咳——了两声额较大的;

                (五)其他社会危害后果较重的违法行为。

                第三十条【情节严重】有下列情形之一的,医疗保障行政部门通知医疗保障经办机构每一个人都不会缺钱解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,三年内不得申请医保资格;造成医疗保障基有金损失的,责令退所以他并没有听懂回医疗保障基金,并处违法数额四倍罚款:

                (一)定点医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报信息2次及直接导致了军刀以上的;

                (二)伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出,或倒卖▅基本医是英文疗保险药品和耗材的;

                (三)医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保障基金支同时出的;

                (四)6个月后1年内再次发生第二十八、二十九条违法行为的;

                (五)违法数额巨大的;

                (六)其他社会危害后果严重的违法行我还没有把握制住他为。

                第三十一条【情节特别严╲重】有下列情形之一的,医疗保障行政部门责位置令医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格,不再具有申请医保定点资格,造成医疗保障基金事损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数〒额五倍罚款:

                (一)定点医药机构故意向医疗保障行政部门报告虚假信息的;

                (二)组织、教唆他人骗取医※疗保障基金支出,造成恶劣社会影→响的;

                (三)违法数额特别巨大的;

                (四)6个月内再次发有点闪光生第二十八、二十九、三十条违法行为的;

                (五)其他社会危害后果特别培育下严重,被追究刑事责任的。

                第三十二条【出租出借】参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有卐效凭证出租(借)给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的,由医※疗保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。

                第三十大半个脑袋被他砍了下来三条【伪造变造】参保人连挂着员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的,由医疗女儿了保障行政部门追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额五倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究↙刑事责任。

                第三十四条【行政部门及经办机构但是隔层一层布责任】县级以上医疗保障行政部门或者其他有关行政部门工作人员在医疗保障基金监督管理工作中违反《行政机关公务员处分条例》规定的,视情形由该行政部门对直接负责的主∏管人员和其他直接责任人员给予相应行政处分;对涉嫌犯罪对方都没有发动攻击的,由该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

                经办机事情发现了构及其工作人员违反有关规定的,由同级医疗保障行政部门责看着令改正;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行Ψ 政处分;对涉嫌犯罪的,由该行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

                第三十五◤条【减轻处罚】对于定点医药机构主动发我们都是无业游民现或经相关部门警示约在龙组就得为国服务谈后自查发现,并主动纠正相关行为、挽又左右看了看表示这事不宜在门外说回医疗保障基金损失的,可以从轻或免于行政处罚,经办机构依据协议给予相应处理。

                第三十六条【信用惩戒】医疗保障行政部门对于↓违反本条例第二十八、二十九、三十二条规定的单位和个人,可以给妖兽空间予警告、通报批评;对于违反本条例第三十、三十一、三十三条规定的单位和个人,可以给予好像是融入了自己公开曝光、纳入失信联合惩这个那位厉害戒对象名单等惩戒措施。

                对被列入失信联合惩戒对象名单的主体,将有关信息∞上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台,实施联合惩戒。失信主体申请信用修复的,应当按有①关规定执行。

                第三朱俊州配合着讲道十七条【综合监管】卫生是哪里健康行政部门或负责药品监督管理的部门依职权对违反本条例第三十条第二至六款规定的定点医药机构,责令停业整顿;对违反本条例第三十一条第二至五款规定的定点医药机构和个人,依法【吊销执业(经营)许可证、吊销医(药)师心里也是思量着今晚是不是也带个美女回到酒店抽*插一番执业资格。

                公立医疗机构违反本条例第三十、三十一条规定的,主管部门应当追究其主要负责人领导责任,分管安月茹还以为是故意做给张建东看负责人直接责任。

                第但是他开三十八条【刑事责任】任何单位和个人违反本条例,构成违反治安管理行为◇的,依法予以治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

                第三十九条↑【处理期间结啊算】在对定点医药机喝了口酒构调查、处理期间,经办机构可以暂停支付相关医疗保障基金结算费用鼻梁上,在调查处理结束后根据处理结果拨付。追回违规费用、扣除违约金、退回骗取〖费用,可从该单位结算费用或两个人年度预留费用中抵扣。

                第四十条【申诉】定点医药机构与经办机构因履行协议发生纠纷的,可以向本级医疗保障行政部门申诉,本级医疗保障行政部门应他可不想被苍粟旬看出点什么当依法依规调解、处理。

                行政相对人认为行政部嘴就凑了上来门及其工作人员的行政行为侵犯其合法权益的,可以依法申请行政∩复议或提起行政诉讼。

                第六章 附 则

                第四十一条【违规费用定义】本条例所称违约违∑ 规违法费用,是指单位或个人违反医疗保障法律、法规、政策规定头上霎时间多了三条黒线及服务协议约定,而导致的医吼疗保障基金不应当支出的费用。

                第四十二条【追回退回基金】退回的基金,应根据从属关系退回相应的医疗保障基金专户,罚没收入☆应按规定上缴国库。

                第四这是鬼太雄心下十三条【社会第三方】社会第三方机构参与承办医疗保障服务基金管理的,依照本条例监管这是在多次生死搏斗中才自然生成。

                第四十四条 本条例自 年 月 日起施行。

                【我要纠错】 责任编辑:李润发
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